为了贯彻落实《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》和全国、全省城市社区卫生工作会议精神，加强我市社区卫生服务工作，积极探索社区慢性病综合防治管理工作运行机制，根据《2006年江西省社区卫生服务试点工作方案》要求，特制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，坚持为人民健康服务的方向，坚持社区卫生服务的公益性质，着力推进体制、机制创新，通过开展社区卫生服务慢性病综合防治管理试点工作，为探索适合我市社区卫生服务资金投入方式、服务模式、运转模式提供科学依据，完善我市的社区卫生服运行机制。

二、试点范围及管理对象

选择江西省抚州市临川区荆公路办事处作为试点街道。管理对象为辖区常住高血压、糖尿病患者。

三、实施单位

由抚州市疾控中心和赣东社区卫生服务中心（市职工医疗保险门诊部）共同负责试点实施工作，赣东社区卫生服务中心作为试点的具体实施单位。

四、试点目的

通过对高血压、糖尿病等社区慢性病进行综合规范防治管理，降低辖区居民高血压、糖尿病的发病率，控制高血压、糖尿病患者的病程进展，减少并发症的发生，降低患者的医药费用。

五、组织领导

成立赣东社区卫生服务中心慢性病防治管理试点工作领导小组，卫生局领导任组长，实施单位分管领导任副组长，抽调经过培训的专家组成四个调查小组，对社区居民中开展高血压、糖尿病等慢性病调查，对可疑重点人群进行专项体格检查，确定管理对象，为管理对象建立专册管理。领导小组下设慢性病综合防治办公室，负责慢性病防治工作的计划、实施、统筹、管理，负责回收资料，并对资料进行整理、归纳、分析、保管，电脑录入、质量反馈。

六、实施步骤与时间安排

1、发动阶段：大约一个月的时间

在这个阶段中心召开动员大会，组建专家队伍并进行培训，准备各种物需，确定办公地点。同时加强与社区的沟通联系，充分的发动社区居民积极参与综合防治工作。

2、实施阶段：大约十个月的时间

（1）确定管理对象。组织专家调查组在社区居民中开展高血压、糖尿病等慢性病调查，对重点人群进行专项体格检查，确定管理对象，建立专册管理。一是由办事处或者居委会利用休息日组织居民来中心作筛查体检。二是调查组预约上门筛查，三是调查组参与社区组织活动过程中进行筛查，四是发挥普通门诊诊治过程中的作用，对高血压、和糖尿病的患者进行建档专项管理。筛查用仪器设备使用全省统一的血压计、快速血糖检测仪。

（2）开展健康干预。对社区居民中的高危人群开展健康教育，一是利用办事处各居委会之健康教育宣传栏，二是对管理对象开具高血压、糖尿病健康处方，三是开展专题讲座宣传高血压、糖尿病的相关防病知识，提高居民对高血压、糖尿病的预防能力，减少高血压、糖尿病的发病率。

（3）提供规范化的治疗。对高血压、糖尿病患者，通过门诊治疗、上门访视等手段，为管理对象提供规范化的治疗和指导，运用药物、运动、营养等综合疗法控制病情，减少并发症的发生，力争社区高血压患者的控制率达到30%以上，糖尿病患者的控制率达到15%以上。

3、评估阶段：大约一个月的时间

此阶段主要是对前期工作及管理对象的状况进行评估。

七、资金安排

根据赣财社（2006）65号《江西省财政厅、江西省卫生厅、江西省民政厅关于补助城市社区卫生服务试点工作专项资金的通知》，高血压、糖尿病等慢性病综合防治管理试点工作经费六万元。

八，工作要求

1、加强组织协调，充分争取各级领导的重视和大力支持。社区卫生服务是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下开展的基本医疗和公共卫生活动。要做好以高血压、糖尿病为主的慢性病综合防治管理试点工作，必须取得各级领导的大力支持，充分的协调好与办事处、居委会等各部门的关系，及时解决工作中存在的困难和问题，谋取工作便利。

2、加大宣传力度，营造好社区卫生服务新形象。在积极努力的开展试点工作的同时，采取多种方式做好宣传，一是营造社区卫生服务新形象，提高居民对社区卫生服务机构的知晓率和利用率。二是作好社区动员，提高高血压、糖尿病等慢性病综合防治管理试点工作在辖区居民中的知晓率。三是做好高血压、糖尿病等慢性病知识的教育，提高居民对高血压、糖尿病的认知能力，从而降低居民的医药负担。

3、加强质量管理，建立长效的质量管理服务机制。在为管理对象建立专册管理的基础上，医师和管理对象之间设立服务质量联系卡，实行一对一的服务，让居民真正的享受到有效、方便、综合、连续的基层卫生服务。其次设立服务质量监督卡，以便于管理对象进行监督。

4、加强工作积累，及时总结经验。

附件1：赣东社区卫生服务中心慢性病综合防治管理

试点工作领导小组名单

附件2：赣东社区卫生服务中心慢性病综合防治管理

试点工作专家组成员名单

2006年6月16日

附件1

赣东社区卫生服务中心慢性病综合防治管理

试点工作领导小组名单

组　　　长：谢  放  市卫生局党委副书记、副局长

副　组  长：刘中华  市卫生局副局长

成      员：马园丁  赣东社区卫生服务中心（市职工医疗保险门诊部）主任

杨仲善  抚州市疾控中心副主任

章桂根  市卫生局疾控卫监科科长

熊国平  赣东社区卫生服务中心（市职工医疗保险门诊部）书记

谢秀峰  抚州市疾控中心慢病防治科科长

办公室主任：谢秀峰  抚州市疾控中心慢病防治科科长

办公室成员：何乐琴  王湛英  刘仁美  顾菱香、

曾学军  罗丽萍  章万轩 

2006年6月16日

附件2

赣东社区卫生服务中心慢性病综合防治管理

试点工作专家组成员名单

组　　长：章正华　主任医师

成　　员：余少平　主任医师          杨敏远　副主任医师

邓佐兴　副主任医师        李建伟　主治医师

孝安娜　主治医师          龙玉香　主管护师

王湛英　主管护师          顾菱香　主管护师

尤卫国　主治医师          陈惠根　主治医师

郑圣荣　主管技师　        谢秀峰  主管医师

曾学军  主管医师          罗丽萍  主管医师

章万轩  主管医师

2006年6月16日